γράφει η Γιοβάννη - Μπέη Αγγελική MsC Γενικός Χειρουργός με εξειδίκευση στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική και Νοσογόνο Παχυσαρκία
Πότε λέμε ότι ένα άτομο είναι παχύσαρκο και πότε ότι πάσχει από νοσογόνο παχυσαρκία;
Α: Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούμε το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), ο οποίος είναι το πηλίκο του βάρους δια του ύψους στο τετράγωνο. Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) = Βάρος (kg) / Ύψος2
(m) Φυσιολογικό βάρος έχουν τα άτομα με ΔΜΣ 18,5-24,9. Τα άτομα με ΔΜΣ 25-30 είναι υπέρβαρα και εκείνα που έχουν άνω των 30 θεωρούνται παχύσαρκα. Από ΔΜΣ 35 και πάνω η παχυσαρκία είναι 2ου βαθμού και ο κίνδυνος για την υγεία του ατόμου είναι σοβαρός.
Από ΔΜΣ 40 και πάνω ο κίνδυνος είναι πολύ σοβαρός και η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται νοσογόνος. Η παχυσαρκία αντιμετωπίζεται εδώ και πολλά χρόνια με χειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες έχουν πολύ καλά αποτελέσματα. Τελευταία, όμως, εφαρμόζονται ορισμένες καινούργιες μέθοδοι. Ποιες είναι αυτές, λοιπόν, και πώς αντιμετωπίζουν το πρόβλημα;
Η νοσογόνος παχυσαρκία είναι μια σοβαρή χρόνια ασθένεια, που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση λίπους και την αύξηση του σωματικού βάρους. Οφείλεται σε πολλούς παράγοντες (γενετικούς, διατροφικούς, ψυχολογικούς, κοινωνικούς κ.ά.) και γι’ αυτό είναι δύσκολο να βρεθεί συγκεκριμένη θεραπεία. Αρκετοί από τους ασθενείς παρουσιάζουν τα λεγόμενα συνοδά νοσήματα, Διότι όσο αυξάνεται ο ΔΜΣ αυξάνονται παράλληλα και οι επιπτώσεις στη υγεία του ασθενούς.
Οι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένη πίεση, καρδιολογικές και αναπνευστικές διαταραχές, διαβήτη, υπερλιπιδαιμία και υπερχοληστεριναιμία, αρθρίτιδες, οσφυαλγία, θρομβοεμβολικά προβλήματα, αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης κάποιων καρκίνων, ενδοκρινολογικές διαταραχές, υπογονιμότητα κλπ.
Πόσο συχνό είναι το πρόβλημα της παχυσαρκίας;
Πολύ συχνό. Στην Ευρώπη το 40% των ανδρών και το 30% των γυναικών είναι υπέρβαροι και άλλο ένα 20% των ανδρών και 25% των γυναικών θεωρούνται παχύσαρκοι. Τα ποσοστά δε αυτά συνεχώς αυξάνουν. Για την Ελλάδα δεν υπάρχουν σαφείς επιδημιολογικές μελέτες. Από τις ανακοινώσεις του Ευρωπαϊκού Προγράμματος Συνεργασίας Ιατρικής και Κοινωνίας πάντως αναδεικνύεται η πανδημία παχυσαρκίας που απαντάται τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας και στην οποία αποδίδεται ένας στους τρεις πρόωρους θανάτους, δηλαδή είκοσι θάνατοι την ημέρα.
Ποιοί από τους ασθενείς είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση;
Υπάρχουν ορισμένες προϋποθέσεις για την επιλογή των ασθενών που είναι κατάλληλοι για τη χειρουργική επέμβαση. Αυτές είναι:
● η ηλικία να είναι πάνω από 18 ετών
● ο BMI να είναι πάνω από 40, ή μεγαλύτερο από 35 όταν
συνυπάρχουν και άλλες ασθένειες
● αποτυχία των συντηρητικών μεθόδων
● να μην υπάρχουν ορμονικές παθήσεις
● απουσία ιστορικού αλκοολισμού ή εθισμού σε ναρκωτικά
● πάνω απ’ όλα πρέπει να υπάρχει ισχυρή θέληση του ασθενούς ν’αλλάξει τρόπο ζωής.
Όσοι έχουν παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος (BMI) άνω του 35-40 Kg/m2 πρέπει να αντιμετωπίζονται επεμβατικά (χειρουργικά) διότι είναι πλέον τεκμηριωμένο από τις μελέτες ότι κινδυνεύουν περισσότερο από την παχυσαρκία τους παρά από την επέμβαση. Επίσης, είναι σχεδόν αδύνατον να φθάσουν στο κανονικό βάρος και να το διατηρήσουν με δίαιτες και συντηρητικές μεθόδους. Με τις επεμβάσεις αντιμετωπίζονται, εδώ και πολλές δεκαετίες, οι ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία και πολλά έχουν αλλάξειτα τελευταία χρόνια στον τομέα της χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Μερικά από τα κριτήρια επιτυχίας των χειρουργικών μεθόδων ήταν πάντα ο έλεγχος και η διατήρηση της απώλειας βάρους, η μείωση των επιπλοκών, η καλή ποιότητα ζωής (π.χ. χωρίς εμετούς ή διάρροιες) και η σύντομη νοσηλεία.
Η μεγαλύτερη καινοτομία υπήρξε η λαπαροσκοπική χειρουργική.Πολλοί ασθενείς που θεωρούνταν αδύνατονή πολύ ριψοκίνδυνο για την υγεία τους να χειρουργηθούν, μπορούν πλέον να αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά. Όλες οι επεμβάσεις και οι επανεπεμβάσεις της βαριατρικής χειρουργικής γίνονται λαπαροσκοπικά. Η λαπαροσκοπική χειρουργική ικανοποιεί όλα τα κριτήρια των επεμβάσεων που αναφέραμε και επιπλέον προκαλεί λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, ταχύτερη επιστροφή στις δραστηριότητες και καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα.
Η ρομποτική χειρουργική μπορεί εξίσου να θεωρηθεί μια από τις σύγχρονες καινοτομίες στη βαριατρική χειρουργική, προσφέροντας τρισδιάστατη όραση και σταθερότητα στο
χειρουργικό πεδίο. Μέχρι σήμερα, όμως, δε φαίνεται να υπερτερεί σημαντικά
Επεμβάσεις μικτού τύπου, που συνδυάζουν και τα δύο παραπάνω.
Όσον αφορά στις επεμβάσεις περιορισμού, η επιμήκης γαστρεκτομή (sleevegastrectomy), ενώ εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια σε όλο τον κόσμο,την τελευταία δεκαετία εγκρίθηκε ως αυτόνομη επέμβαση κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας και αποτελεί πλέον συνήθη επέμβαση κατά της παχυσαρκίας.
Τι είναι η λαπαροσκοπική γαστροπλαστική Sleeve και πώς πραγματοποιείται;
Η λαπαροσκοπική γαστροπλαστική Sleeve (γαστρικό μανίκι ή κάθετη γαστρεκτομή) είναι η πιο σύγχρονη χειρουργική τεχνική αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρκίας.
Η επέμβαση αυτή έχει χαρακτηριστεί ως η πιο "φυσιολογική" του είδους της και επιτυγχάνει ταυτόχρονα περιορισμό της γαστρικής χωρητικότητας και περιορισμό του αισθήματος πείνας.
Ο περιορισμός της χωρητικότητας του στομάχου επιτυγχάνεται με εκτομή τμήματος του οργάνου, χωρίς τεχνητές στενώσεις ή εμφύτευση ξένων σωμάτων (δακτύλιοι,πλέγματα).
Με τον τρόπο αυτό αποφεύγονται οι απώτερες επιπλοκές της διαμερισματοποίησης και του γαστρικού δακτυλίου που προκαλούνται από την εμφύτευση ξένων υλικών (λοίμωξη,
διάτρηση, συρίγγιο, μετανάστευση εμφυτεύματος).
Στη γαστροπλαστική Sleeve πραγματοποιείται εκτομή του θόλου και του μεγαλύτερου μέρους του σώματος του στομάχου, δίδοντας στον στόμαχο τη μορφή μακρόστενου σωλήνα
(μανίκι), χωρητικότητας 10-15 φορές μικρότερης της κανονικής.
Η νεύρωση του στομάχου καθώς και η ανατομία του πεπτικού συστήματος διατηρείται με αποτέλεσμα να μην επηρεάζεται η απορρόφηση βιταμινών και ιχνοστοιχείων.
Οι ασθενείς δεν έχουν περιορισμούς στις διατροφικές επιλογές και δεν απαιτείται μακροχρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση.
Τα πλεονεκτήματα της γαστροπλαστικής sleeve είναι:
η επέμβαση πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά ακόμα και σε άτομα άνω των 200 κιλών είναι εξαιρετικά ασφαλής μέθοδος με πολύ μικρό ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών
διατηρείται η ανατομία του πεπτικού συστήματος καθώς και η λειτουργία του στομάχου δεν επηρεάζεται η απορρόφηση βιταμινών και ιχνοστοιχείων δεν υπάρχει περιορισμός στο είδος της διατροφής μετεγχειρητικά μείωση των επιπέδων Γκρελίνης που συμβάλλει στην απώλεια βάρους δεν υπάρχουν απώτερες επιπλοκές, καθώς δεν δημιουργούνται στενώσεις και δεν εμφυτεύονται ξένα σώματα μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς κίνδυνο σε ασθενείς με βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό και προβλήματα υγείας δεν απαιτούνται συχνές ιατρικές επισκέψεις στα πλαίσια της μετεγχειρητικής
παρακολούθησης.
Τα μειονεκτήματα της γαστροπλαστικής sleeve είναι:
σε περιπτώσεις πολύ σοβαρής παχυσαρκίας (BMI > 60) η απώλεια βάρους μπορεί να είναι ανεπαρκής
Πώς πραγματοποιείται η λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου;
Η λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου είναι η απλούστερη και πιο διαδεδομένη στην Ευρώπη, λαπαροσκοπική τεχνική απώλειας βάρους. Με τη μέθοδο αυτή τοποθετείται ένας ειδικός δακτύλιος στο πάνω μέρος του στομάχου.
Με τον τρόπο αυτό το στομάχι διαιρείται σε δύο τμήματα που επικοινωνούν μεταξύ τους με στενό στόμιο. Το πάνω τμήμα είναι εξαιρετικά μικρό, γεμίζει γρήγορα με τροφή και διεγείρει σχεδόν αμέσως τους νευροϋποδοχείς του θόλου, προκαλώντας κορεσμό ταχύτατα.
Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι πολλά:
είναι μια απλή, σχετικά εύκολη επέμβαση, με ελάχιστες επιπλοκές δεν διαταράσσεται η ανατομία του στομάχου, που μπορεί να επανέλθει εύκολα στη φυσιολογική του κατάσταση αφαιρώντας το δακτύλιο η απορρόφηση των τροφών γίνεται με φυσιολογικό τρόπο και επομένως δεν υπάρχει έλλειψη βιταμινών ή ιχνοστοιχείων η παραμονή στο νοσοκομείο είναι 24-48 ώρες και η επάνοδος στη φυσιολογική δραστηριότητα επιτρέπεται σε μια εβδομάδα.
Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι:
η μικρή, έως ελάχιστη απώλεια βάρους, όταν ο ασθενής καταναλώνει υγρά πλούσια σε θερμίδες και λίπη (παγωτά, γλυκά, σοκολάτα σε υγρή μορφή κ.τ.λ.)
Με τη μέθοδο του γαστρικού δακτυλίου ο ασθενής χάνει το 30% του περίσσιου βάρους τον πρώτο χρόνο, το 40% τον δεύτερο χρόνο κ.ο.κ. Στο τέλος της πενταετίας αναμένεται να χάσει μέχρι και το 70% αυτού του βάρους, το οποίο και διατηρεί ακόμα και μετά από 15 χρόνια.
Τονίζεται ιδιαίτερα ότι οι περισσότερες ασθένειες που συνυπάρχουν με την παχυσαρκία (σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση,άπνοιαστηδιάρκειατου ύπνου, υπερχοληστεριναιμία, πόνους στις αρθρώσεις, κατάθλιψη, προβλήματα καρδιάς ή πνευμόνων) εξαφανίζονται ή βελτιώνονται σημαντικά.
Ο γαστρικός δακτύλιος έχει στις μέρες μας περιορισμένη χρήση και δεν προτιμάται από τους χειρουργούς λόγω του υψηλού ποσοστού απώτερων επιπλοκών με γειτονικά όργανα του στομάχου και της επανάκτησης του σωματικού βάρους.
Πώς πραγματοποιείται η γαστρική παράκαμψη (gastricbypass);
Στη μέθοδο αυτή δημιουργείται ένας μικρός θάλαμος στο στομάχι, αλλά σε μόνιμη μορφή. Επομένως υπάρχει περιορισμός της τροφής που μπορεί να καταναλώσει ο ασθενής, γιατί διεγείρονται σχεδόν αμέσως οι νευρο-υποδοχείς του θόλου του στομάχου, για τους οποίους αναφερθήκαμε πιο πάνω, ενώ μειώνεται και η έκκριση της Γκρελίνης.
Στη συνέχεια ο χειρουργός παρακάμπτει μεγάλο τμήμα του λεπτού εντέρου, που ευθύνεται για την απορρόφηση θρεπτικών ουσιών, βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Αυτό γίνεται συνδέοντας το μικρό θάλαμο του στομάχου κατευθείαν με τη μεσότητα σχεδόν του λεπτού εντέρου. Επομένως υπάρχει και περιορισμός στη λήψη τροφής, αλλά και μειωμένη απορρόφηση από το μικρό σχετικά σε μήκος λεπτό έντερο. Η υπόλοιπη ποσότητα τροφής αποβάλλεται με τα κόπρανα.
Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η μεγαλύτερη απώλεια βάρους.
Στα μειονεκτήματα υπάγονται οι σοβαρές επιπλοκές λόγω της αλλαγής της ανατομίας του πεπτικού συστήματος, και η ανάγκη συμπληρωματικής λήψης βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Σημαντικό μειονέκτημα επίσης αποτελεί ότι η γαστρική παράκαμψη είναι μόνιμη και δεν υπάρχει δυνατότητα επανόδου στην προηγούμενη φυσιολογική κατάσταση.
Η απώλεια βάρους με τη μέθοδο αυτή φτάνει έως και 70% του περίσσιου βάρους, ενώ διατηρείται το 60% της απώλειας αυτής μετά από 15 χρόνια.
Υπάρχουν καιάλλεςμέθοδοι,ακόμαπιοσύνθετες,όπως χολοπαγκρεατική παράκαμψη με ή χωρίς αποκλεισμό του 12δακτύλου. Οι τεχνικές όμως αυτές εφαρμόζονται σε ιδιαίτερα παχύσαρκα άτομα, συνοδεύονται από πολλές και συχνά επικίνδυνες επιπλοκές και δεν εφαρμόζονται συχνά.
Στις επεμβάσεις δυσαπορρόφησης το minigastricbypass φαίνεται ότι προσφέρει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε σχέση με τις κλασικές υπάρχουσες μεθόδους, οι οποίες θεωρούνται περισσότερο πολύπλοκες και δυσκολότερες τεχνικά (Scopinaro και Duodenalswitch).
Ποιά είναι η προσέγγιση του ασθενούς;
Η παχυσαρκία είναι μια πάθηση που οφείλεται σε πολλές αιτίες, πολλέςφορές μη διακριτές. Για το λόγο αυτό στα περισσότερα κέντρα παχυσαρκίας η ομαδική (από πολλές ειδικότητες ιατρών) προσέγγιση του ασθενούς είναι μια καθημερινή πρακτική.
Στην ομάδα συμμετέχουν χειρουργοί, πνευμονολόγοι, γαστρεντερολόγοι, καρδιολόγοι, ενδοκρινολόγοι αλλά και διαιτολόγοι, ψυχολόγοι ακόμα και γυμναστές.
Στόχος της ομάδας είναι η λεπτομερειακή εξέταση του κάθε ατόμου ξεχωριστά, η προσπάθεια εξακρίβωσης όλων των αιτιών που ενδεχόμενα ευθύνονται για την παχυσαρκία, η ενημέρωση πριν, αλλά και μετά το χειρουργείο και πάνω απ’όλα η στήριξη του ασθενούς στην προσπάθεια του να επανέλθει σε φυσιολογικό τρόπο ζωής.
Η εμπειρία των ειδικών δείχνει ότι σχεδόν όλοι οι παχύσαρκοι (που συνήθως είναι νέοι, μορφωμένοι και ζητούν να ενημερωθούν για το πρόβλημα τους) έχουν μια συγκεχυμένη εικόνα της χειρουργικής επέμβασης, που οφείλεται κυρίως στην αδυναμία τους να βρούνε αξιόπιστες πηγές πληροφόρησης.
Η καθοδήγηση τους επομένως, υπό μορφή σεμιναρίων, από όλη την ομάδα αντιμετώπισης της παχυσαρκίας θα τους βοηθήσει στις αποφάσεις τους, και θα τους προσαρμόσει στις
απαιτήσεις του νέου τρόπου ζωής που θα προκύψουν μετά από τη χειρουργική επέμβαση.
Τι επιπλοκές μπορούν να παρουσιαστούν από τις επεμβάσεις αυτές;
Α: Διαφυγές από αναστομώσεις ή επιμήκεις γαστρεκτομές, αιμορραγία, κοιλιοκήλες (σπανιότερα στη λαπαροσκοπική χειρουργική).
Ποιο είναι το κόστος της επέμβασης;
Α: Το συνολικό κόστος της επέμβασης είναι πολύ λιγότερο από το συνολικό κόστος των προηγούμενων μεθόδων στις οποίες κατέφυγε ο ασθενής προκειμένου να αδυνατίσει.
Τι προϋποθέσεις πρέπει να πληροί ο χειρουργός για να κάνει μία τέτοια επέμβαση;
Α: Ο χειρουργός πρέπει να έχει ασχοληθεί με αυτό το θέμα
σφαιρικά και να είναι εξειδικευμένος στη λαπαροσκοπική
χειρουργική της παχυσαρκίας.